Otizmin Ergenlik Ve Yetişkinlikte Seyri / Psikolojik Sorunlar
Bir çok araştırmacı ergenlik çağında çağda belirgin kötüleşme gösteren otizm vakaları tanımlamışlardır. Bu çalışmalara göre; otistik çocukların %12-22'si puberte ile birlikte okul öncesi dönemdeki tipik belirtilerin bir çoğunda gerilemeler ve yeniden ortaya çıkmaların eşlik ettiği bilişsel ve davranışsal kötüleşme göstermektedirler.
Belirgin kötüleşmenin olmadığı vakalarda da sıklıkla pubertenin başlaması ile belirtilerde ağırlaşmanın olduğu bir dönem gözlenmektedir. Öz kıyım, patlayıcı duygu durum değişiklikleri, agresiflik, huzursuzluk ve hiperaktivite oluşabilir. Bu tablonun periodik olmasına bir eğilim vardır, bazı vakalar ?normal?'e en az haftalar veya aylar içinde dönerken bir süre sonra olumsuz davranışların olduğu yeni kötüleşme dönemleri ortaya çıkmaktadır.
Tablonun kötüleşmesi eşlik etsin veya etmesin pubertedeki bu belirti ağırlaşması sıklıkla ilaç kullanımına neden olmaktadır. Bir çalışmada puberte öncesi otistik çocukların sinir sistemin etkileyen ilaç kullanım oranı %25'ten az iken 16-25 yaşları arası bu oran %75'lere çıkmaktadır. Bu ilaçların etkinliği ile ilgili çok değişik sonuçlar bildirilmiştir. Bu nedenle standart bir tedavi tanımlanamamaktadır .
Bu arada ?pubertal belirti kötüleşmesinin? tamamen fiziksel gelişmenin bir sonucu olabileceği ve otistik bireyin fiziksel güç kazanması sonucu belirgin hale gelmiş olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır. Öğretmenler ve aileler, otistik çocuğun sergilediği davranış sorunlarının erişkin hayatta da, hatta belki daha abartılı şekilde devam edebileceği gerçeğini fark edeceklerdir.
İlerleme :
Bir çok otistik çocuk gençliğe normal çocuklarda puberte ile ilişkili ortaya çıkan davranış sorunlarından fazlası olmadan gireceklerdir. Bazı çocuklar gençlik dönemi sırasında algılama ve kavrama becerilerini geliştirmektedir. Bunlar genellikle okul yıllarının başlarında nispeten daha iyi bilişsel becerilere sahip olan çocuklardır. Japonya'da yapılan bir çalışmada yaklaşık 200 otistik vakanın %43'ü en çok 10-15 yaş arası olmak üzere gençlik dönemleri boyunca belirgin ilerleme sağlamışlardır. (bu arada %32 vakada kötüleşme gözlenmiştir)
Aktivite azlığı :
Bir çok otistik çocukta küçük yaşlarda gözlenen aşırı aktivite adölesan dönemde aktivite azlığı ile takip edilmektedir. Bazen ileri derecede psikomotor yavaşlama ortaya çıkmakta ve belirgin depresif hisler olmamasına rağmen ciddi aktivite başlatma sorunları gözlenmektedir. Büyürken, otistik hastalar ?diğer yaşıtları gibi- sıklıkla bazı objelerle oyun oynamak, bulmaca çözmek ve oyun amaçlı motor aktivitelerde bulunmak ile ilgili meraklarını kaybedebilmektedirler. Bunlar normal yaşıtlarına göre yeni hobiler bulma konusunda daha fazla sorunlar yaşamaktadırlar bu nedenle aktivite azlığı riski daha fazla olmaktadır.
Fiziksel görünüm değişiklikleri :
Otistik, mental retarde veya sınırda zeka düzeyine sahip çocuklarda bazen fiziksel görünümde değişiklik oluşur ki; sevimli, parlak bakışlı çocuklar gider puberte ile birlikte yerlerine anormal ve donuk görünümlü çocuklar gelir. Sıklıkla bu tip değişiklikler altta yatan, sadece çocukluk çağının ardından deri sorunları ve diğer fiziksel görünüm değişiklikleri oluşturan, tubero sklerozis veya nörofibromatozis gibi fiziksel bir bozukluğa bağlı olabilmektedir.
Seksüel gelişme ile ilişkili sorunlar:
Otistik hastaların çoğunda pubertede seksüel gelişmeye bağlı ciddi sorunlar ortaya çıkmamaktadır. Otistik kızların ailelerinin çoğu mestruasyonun başlaması ile neler olacağı ile ilgili kaygı yaşamaktadırlar. Bu değişiklikler sıklıkla çocuk tarafından oldukça gerçekçi bir şekilde kabul edilmektedir.
Kural olarak, seksüel dürtülerdeki gelişme sosyal tutumlar ?know-how? alanındaki gelişmeler ile paralel olmadığından bu dürtüler utanılacak davranışlara neden olmaktadır. Bu durum orta veya ileri derecede zeka geriliği bulunan otistik erkek çocuklarda toplum önünde teşhircilik veya mastürbasyon yapma şeklinde gözlenebilmektedir.
Bazen de seksüel davranışlar nispeten daha gelişmiş tarzda ifade edilmektedir. Bununla birlikte, bu uygunsuz seksüel davranışların en basit tanımlaması şudur; otistik genç erkek hayatında bilebildiği en keyif verici şeyi yapmaktadır. Otistik gençlerin mastürbasyonları onları diğer ilginç uğraşılar ile tanıştırarak genellikle kolaylıkla azaltılmaktadır.
Bazı otistik hastalar kendileri planlamadan homoseksüel veya heteroseksüel ilişkiler içine girebilmektedirler. Bunun en basit nedeni onların seksüel olarak kullanılabilecekleri konusunda şüphelenme eksiklikleri yaşamalarıdır.
Depresyon ve periyodisite :
Yüksek fonksiyonlu otistik vakalarda ve Asperger Sendromu vakalarında sıklıkla mutsuzluk hissi ve/veya depresyon bildirilmektedir. Bu daha iyi fonksiyonlara sahip hastalar diğer ergenlerden farklı olduklarının farkına varmakta ve bu onlara acı vermektedir.
Çok azı sağlam arkadaşlıklar geliştirme çabasına girebilmektedir ancak sosyal ilişki kurabilmek için gerekli becerilere sahip olmadıklarından başarısız olabilmektedirler.
Bu kişilere sosyal beceri grupları, psikodrama ve videodan kendileri ile ilgili geri bildirimler gençlere sosyal iletişim becerilerini öğretmede faydalı olabilmektedir. Bu çabalar depresif hislerin aşılmasına da yardımcı olmaktadır. Bazen destekleyici psikoterapi etkili olabilmektedir. İlaçlar çok seyrek kullanılır.
Afektif bozukluk öyküsü bulunan ailelerin çocuklarında otizm ile birlikte bazen tipik major depresyon epizodları olmaktadır. Bu daha birincil bir depresif bozukluğu gösteriyor olabilir. Bu günlerde otizm ile ailede afektif bozukluk öyküsü arasında bir bağlantı olabileceği düşünülmektedir. Geçmişte yapılan çalışmalarda araştırmacılar ebeveynlerdeki tekrarlayan depresyonun çocuklarda dezavantaj oluşturduğunu ileri sürmüşlerdir. Daha yeni çalışmalarda ise bunun yerine genetik faktörler üzerinde durulmaktadır. Ebeveynlerinde veya yakın akrabalarında majör afektif bozukluk öyküsü bulunan otistik hastalar genetik geçişe bağlı bir periodisite gösteriyor gibi görünmektedirler.
Katatoni :
Wing yüksek fonksiyonlu otistik vakalarda ve Asperger Sendromu vakalarında geç adölesan dönemde katatonik özellikler gösteren bir grup tanımlamıştır. Bir takip çalışmasında; erken çocukluk çağında otizm veya otizm benzeri bir bozukluk tanısı almış 46 hastanın 3 tanesinde 28-35 yaşlarında orta veya ileri derecede katatoni ortaya çıktığını göstermiştir. Genç bir Alman kadın yakın zaman önce yayınladığı otobiyografisinde klasik çocukluk çağı otizmi ile ağır katatoniyi birlikte yaşadığını anlatmıştır.
Epilepsi ve diğer tıbbi durumlar:
Otistik çocuklarda sık sayılabilecek ölçüde, hayatın ilk yılından adölesan döneme kadar her hangi bir dönemde epilepsi gözlenebilmektedir. Görünen odur ki bütün otizm vakalarının %20-30'u 30 yaşından önce epilepsi geçirmektedir. Ek olarak zeka geriliğinin bulunduğu durumlarda epilepsi riski artmaktadır.
Otizm ve/veya lisan bozuklukları gibi gelişimsel bozukluklar epilepsi ile beyin fonksiyon bozukluğu açısından ortak temellere sahiptir. Bazı vakalarda epileptik olayın davranışsal ve gelişimsel bozukluğun bir sonucu olduğu olarak görünmektedir. Vakaların çoğunda tıbbi tedavi ile deşarjları kontrol altına almak mümkün olabilmektedir.
Geçmişte sadece bariz beyin disfonksiyonuna sahip çocukların otizm kategorisine dahil edilip edilmemesi ile ilgili tartışmalar vardı. Geçmişlerinde hiçbir nörolojik disfonksiyon bulgusu bulunmayan otistik hastalarda yetişkinliğe geçiş döneminde epilepsi ortaya çıkması bu düşüncenin yanlışlığını göstermektedir. Günümüzde ileride epileptik nöbet geçirecek hastaların erken çocukluk çağında (sıklıkla otizm tanısının konduğu dönemde) tespit edilmesi mümkün değildir.
Ölüm:
Otizm ile ilgili olarak yayınlanan makaleler gözden geçirildiğinde 2-30 yaşları arasındaki grupta mortalitenin bariz şekilde yükselmiş olduğu düşünülmektedir. Hayatın ilk yılından 30'lu yaşlara doğru ilerledikçe mortalitenin normal toplumda %0.6'larda iken otistiklerde %2'lere kadar yükseldiği sonuçları bildirilmektedir. Otizmdeki bu yüksek oranlar, ağır zeka gerilikleri ve epilepsi gibi ciddi tıbbi durumlar ile ilişkili olabilir.
OTİZMİN SEYRİNDE ETKİLİ FAKTÖRLER:
Genel bilişsel düzey
Muhtemelen en iyi seyir göstergesi tanının konduğu andaki IQ düzeyidir. Genellikle otistik çocuklarda IQ, hem normal hem de mental retarde olanlarda ileriki hayatlarında önemli bir değişikliğe uğramamaktadır.
5-6 yaşlarından önce 50'den düşük IQ skorlarına sahip olan çocukların neredeyse tamamı sosyal fonksiyonlardaki sorunlar nedeniyle kötü seir göstermektedir.
Yüksek IQ düzeylerine sahip olanlarda ise seyir hakkında güvenilir bir tahminde bulunmak daha zor olmaktadır. Sosyal ilişkileri kötü olanların otistik olsun veya olmasın ciddi zeka geriliği olan hastalar olduğu ortaya çıkmaktadır.
IQ skoru %50'nin altında olan bir kişinin bağımsız bir hayat sürmesi beklenemez. Ancak seyri daha ayrıntılı tahmin edebilmek için daha özgün tanımlayıcı faktörlere ihtiyacımız vardır. Otistik ve mental retarde olan erişkinleri aynı zeka düzeyine sahip ama otistik olmayanlarla karşılaştırmışlardır. Otistik grup; ritüalistik davranışlar, anksiyete, garip davranışlar, kendilerini eğlendirebilme güçlükleri ve diğer insanlardan kendilerini soyutlamaları bakımından daha yüksek sıklık göstermişlerdir.
Yüksek fonksiyonlu otistik hastalar üzerine odaklanmış takip çalışmalarında düşük zeka düzeyi olan otistiklere göre daha iyi seyir gösterdikleri ileri sürülmüştür. Bu vakaların önemli bölümünün meslek sahibi olabildikleri, bağımsız bir hayat sürdürebildikleri ve hatta evlenip çocuk yetiştirebildikleri bildirilmiştir. Bu nedenle yüksek fonksiyonlu vakaların seyri otistik olmayanlarla karşılaştırıldığında büyük farklılıklar göstermemektedir.
Otistik ve IQ düzeyleri %71'in üstünde olan 15 çocuk incelenmiş, Sonuçta bu çocukların hepsinde de farklılıklar olmasına rağmen bariz bir gelişmenin olduğu ve ileriki hayatlarında hiç birisinin otizm kriterlerini tam olarak karşılamaz duruma geldikleri görülmüştür. Hepsinde okul ile ilişkili ve sosyal beceriler ile ilişkili inatçı sorunlar gözlenmiştir. Çoğu yanlış anlaşılmış ve okulda yeterince yardım alamamışlardır. Çocukların iyiye gelişimleri için erken tanı çok önemli olmaktadır.
İletişim
Bütün takip çalışmaları 5-6 yaşlarında konuşmanın olmamasının kötü prognoz işareti olduğunu göstermektedir. IQ ile iletişim düzeyi arasında sağlam bir ilişki vardır ancak muhtemelen bazı lisan gelişim faktörleri de katkıda bulunmaktadır. Takip çalışmalarında ciddi lisan güçlükleri bulunan vakaların çoğunun erişkin hayatta sosyal beceri kayıplarının olduğu gösterilmiştir.
Konuşma bir prognostik faktör olarak kullanılabilir ancak bütün çocuklarda kesin sonuçlar vermemektedir. 5 yaşında hiç konuşması olmayan vakaların (klasik otizm vakalarının yaklaşık %50'si) bir bölümünün ileride önemli ilerlemeler gösterdiği ve orta derecede bir konuşmaya sahip olabildikleri bilinmektedir. Seyrek olarak beklenmedik şekilde 10 yaşında veya daha ileri yaşlarda konuşmaya başlayan çocuklarla da karşılaşılmaktadır.
Konuşmanın gelişmesinde gecikmeye neden olan değişkenlerin tanımlanması için girişimlerde bulunulmuştur. Sosyal yanıtsızlık işaretleri, fenomenler oluşturma ve kelime taklitleri üretebilme becerileri üzerinde durulan değişkenlerdir. Otistik çocuklarda yapılan bir çalışmada sözel olmayan becerilerin lisan gelişiminin ipuçlarını taşıyabileceğini ileri sürülmüştür.
Nöropsikolojik kayıplar
Bazı çalışmalarda, esneklik ve bilişsel becerilerin ölçümlerinin sosyal sonuç için iyi birer gösterge olabileceği bildirilmiştir ve gelecekte muhtemelen otistik spektrumdaki bozuklukların seyrini daha iyi öngören, daha gelişmiş nöropsikolojik testler geliştirilecektir.
Başka bir çalışmada; normal IQ'ya sahip otistik deneklerde üç yıllık bir takip dönemi içinde zeka teorilerini öğretmek için şekillendirilmiş bir programın etkileri üzerinde çalışmışlardır. Test sonuçlarında anlamlı bir yükselme gözlenmiştir. Sosyal beceri oranlarında ise bir değişiklik gözlenmemiştir. Daha sonra yapılacak uzun süreli takip çalışmaları ile becerilerin ne ölçüde genelleştirilebileceği ortaya konulmalıdır.
Diğer insanların duygusal durumlarını anlayabilme ve onların duygularını paylaşabilme zorlukları sosyal ilişki kayıplarının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Diğer insanların duygularına yanıtsız kalma örüntülerindeki süreklilik otistik çocuklarda okul öncesi ve sonrasında 5 yıllık takibin ardından yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Tüm zamanlarda yapılan testlerde yanıtsızlık ve empati dereceleri çocuğun bilişsel düzeyi ile ilintili bulunmuştur.
Çocuklar erken yaşlarda (ör, iki yaş) otizm tanısı aldıklarında veya şüphelenildiklerinde sonradan ortaya çıkan gelişimlerinin ister normale ister diğer bir bozukluk ile ilişkili belirtilere kayması oldukça sık görünmektedir. Benzer şekilde bazı otizm ve ciddi bilişsel bozukluklara sahip olan çocuklar başlangıçta fark edilmemiş olabilirler. Bu nedenle tanı koymada takip süresi ve hastanın yaşı tanı için önemli faktörler olarak ele alınmalıdır.
Otizm olan bireylerin küçük bir bölümü nispeten normal erişkinlere yakın bir gelişim gösterirler. Takip çalışmalarının çoğunda bu vakaların oranı çok düşük yüzdelerde kalmaktadır. Göteborg Çocuk Psikiyatrisi Departmanında 20 yılı aşkın bir süre içinde görülen yaklaşık 700 otizm vakasının en az 12 tanesi 5 yaşının altında iken Kanner otizminin tüm özelliklerin gösterirken 10 yıl sonrasında yaşıtlarına göre sadece biraz garip hareketleri ve konuşmasında bazı tuhaflıkları olan bir gelişim seviyesine ulaşmışlardır. Bununla birlikte hangi otizm vakalarının bu kadar dramatik gelişme gösterdiği ile ilgili yeterli kanıt yoktur. Çoğu programda bazı olumlu yönler bulunabilmiştir. En başarılı olanlar otizm hakkındaki bilgilere dayanan, gerçekçi ve uzun süreli programlardır. Tedavi destekleme ve aile ile sürekli iletişim içinde olmayı temel almaktadır.
Otistik çocukların iyiyegelişiminde iyi yapılandırılmış ve uzun süreli bir eğitimin önemli rolü vardır. Kanada'da yapılan bir çalışmada iki farklı coğrafi bölgede çocuklar arasında 15 puanlık IQ farklılığı bulunmuştur. Bu farklılığın ihtimali bir açıklaması düşük IQ seviyesi olan coğrafi bölgede daha az sayıda tıbbi servisin olmasıdır.
Yapılan diğer bir çalışmada otistik olan okul öncesi çocuklarından nispeten yüksek fonksiyonlu olanlarının yoğun eğitim programından büyük kazanç sağladığı görülmüştür. Ancak bu sonuçların düşük IQ oranlarına sahip otistik vakalar içinde geçerli olup olmadığı kesin olarak bilinmemektedir. Erken tanı koymanın faydalarını araştıracak yeni çalışmalar yapılması gerekliliği vardır. Son yıllardaki bir başka üzerinde durulan konu; çocuğun beceri eksikleri nedeni ile ortaya çıkan çevresel uyaran azlığının etkileridir ve risk faktörü olduğu kanıtlandığında tedaviye erken başlamanın önemi ortaya kesin olarak çıkacaktır.
Belki de ileride yapılacak takip çalışmalarında bakılması gereken en önemli şey hayat kalitelerinin ölçümüdür. Belirtilerin şiddeti ile hastanın bunları algılaması arasındaki korelasyonlar bilinmemektedir. Hasta ile birlikte yaşayan veya yakın çevresinde olan kişilerin tepkileri ve tıbbi servislerin kalitesi hem hasta hem de ailenin gelecekte yaşayacağı dezavantajlar üzerine önemli etkilere sahiptir.
Dr. Ayhan CÖNGÖLOğLU
Okunma Sayısı: 0 / Yorum Sayısı: 0
Bu yazıya daha önce yorum yapılmamış ?